LA GABEGIE DU SYSTÈME DE SANTÉ FRANÇAIS (2)

1. LES ARRÊTS DE TRAVAIL INDUS
je citerai ici trois exemples réels mais datant d'une quinzaine d'années, de ces arrêts indus de travail.

Monsieur A est un agent de service d'une administration. Son chef de service lui fit un reproche sur  la manière désinvolte et bâclée dont il accomplissait son travail. Bien entendu, cet agent n'accepta pas ce reproche, (1), il n'imaginait même pas qu'il pouvait être en tort, qu'il devait remettre en cause sa manière de travailler et répondit alors : " puisque c'est comme cela, je vais prendre une feuille ! " , dans son langage, cela voulait dire "je me mettrai en arrêt-maladie". Il obtint cet arrêt par son médecin et fut absent pendant huit jours, le chef de service fut alors amené à partager le travail de cet agent entre tous les autres !

Monsieur B est également un agent de service d'une administration, il était fréquemment malade et prenait régulièrement des arrêts de travail, ce qui conduisait à chaque fois le chef de service à partager le travail entre ses collègues ; ceux-ci étaient certes mécontents mais, par une solidarité mal placée, ils ne divulguèrent  jamais la raison de ces arrêts de travail à répétition. Ce n'est que bien plus tard que l'on apprit la vérité : cet agent construisait sa maison et, lors de ses arrêts de travail, travaillait à cette construction ! Quelques uns de ses collègues passaient devant sa maison au retour de leur travail, il les hélait joyeusement tout content de s'être payé la tête de son administration.

Monsieur C.. est cuisinier dans un collège ; sitôt le premier jour des vacances scolaires, il s'était inscrit pour faire la cuisine dans une colonie de vacances au bord de la mer. Or, tout agent de service doit effectuer une période de permanence afin de remettre en ordre les locaux. Le cuisinier se fit établit un arrêt de travail pour le temps de cette permanence puis partit au bord de la mer comme si de rien n'était. Ses collègues excédés le dénoncèrent à la gestionnaire du collège. Pour une fois, tout se passa très vite, l'agent délictueux fut contrôlé et écopa d'un blâme.

Comment de tels errements frauduleux sont-ils possibles ? C'est très simple et s'organise en deux ou trois étapes selon les cas :
   . D'abord, il faut trouver une maladie que le médecin généraliste ait du mal à vérifier : stress, dépression, grande fatigue, mal de dos, de tête...vue brouillée, impression de tourner...
   . Ensuite, il faut trouver un médecin pas trop regardant sur les arrêts de travail qui acceptera de donner un congé,
   . Si le premier médecin consulté n'entre pas dans ce jeu, on va en voir un autre...
Il paraît que de jeunes médecins nouvellement installés n'étaient que très peu regardant sur ces arrêts maladies afin de se constituer une clientèle !

Ces excès existent toujours malgré la création du système du médecin traitant et la mise en place de contrôles statistiques sur les arrêts de travail délivrés par les médecins ; cependant, le seul remède efficace serait de faire effectuer une contre-visite systématique de chacun, cela n'est pas possible, faute de moyens.

Pour moi, les arrêts de travail que j'ai cités en exemple sont un véritable scandale d'abord parce qu'ils sont malhonnêtes, ensuite parce que c'est la collectivité qui paie, enfin du fait que de tels arrêts conduisent, faute de remplacement possible du pseudo-malade, à augmenter les tâches de ses collègues.

Loin de moi l'idée de dénoncer ici les arrêts de travail : comme toujours la vérité est nuancée ; selon ma propre expérience, il existe trois catégories d'individus :
   . Les uns ne s'arrêtent jamais, même s'il sont malades, ont de la fièvre ou ressentent des douleurs importantes, ils prennent des antalgiques et partent travailler. J'ai souvent entendu des gens dire : " le médecin voulait m'arrêter mais je n'ai pas voulu car, actuellement j'ai beaucoup trop à faire. "
   . Les autres, s'ils sont malades, vont voir le médecin et s'en remettent à lui pour décider si leurs maux doivent être assortis d'un arrêt de travail,
   . Enfin, une troisième catégorie comprend ceux qui pervertissent le système en s'arrêtant indûment sans motif médical valable.

Faute de statistiques sur la répartition entre ces trois catégories, il est impossible de savoir l'importance de ces abus ni comment ils évoluent ; une chose est sûre en ce qui me concerne, il ne faut pas longtemps pour savoir au sein d'un personnel ceux qui ressortent de chaque catégorie, 1/3 de chaque selon l'expérience que j'ai pu en avoir.

(1) comme la quasi-totalité des français qui estiment avoir toujours raison, pensent que s'il y a problème c'est la faute des autres et n'acceptent jamais de se remettre en question à l'image de cet homme qui est accusé d'avoir violé une jeune femme et qui rétorque, "je n'y suis pour rien, c'est elle qui m'a poussé à le faire par son attitude provocante !"

LA GABEGIE DU SYSTÈME DE SANTÉ FRANÇAIS (1)

On entend souvent dire que le système de santé français est le meilleur du monde, c'est sans doute vrai mais c'est aussi celui où la gabegie et l'irresponsabilité atteignent des sommets. 

Ce système est né d'une belle idée qui s'est concrétisée en 1945 avec l'institutionnalisation de la sécurité sociale par le gouvernement provisoire dirigé par le Général de Gaulle :  au nom de la fraternité entre les citoyens, il faut que chacun cotise au moyen d'une somme retenue sur son salaire pour venir en aide à ceux qui sont malades et handicapés : tant qu'on est valide et bien portant, on verse son écot pour ceux qui sont dans l'incapacité de travailler ; quand on est à son tour malade, on est pris en charge par le système social.

A cette belle idée s'en ajoute une autre : pour que la sécurité sociale soit équitablement repartie sur tous, les prélèvements sont effectués sur la base d'un pourcentage sur les salaires en sorte que celui qui gagne beaucoup cotise beaucoup. De même, les patrons doivent cotiser pour leurs employés au pro-rata de ce qu'ils gagnent.

La sécurité sociale, rappelons-le comporte quatre volets complémentaires  :
   . La branche maladie : l'assurance maladie,
   . La branche famille dont les allocations familiales,
   . La branche accident du travail et maladies professionnelles,
   . L'assurance vieillesse (retraite et veuvage)
Rappelons aussi que l'assurance chômage créée en 1958 est indépendante de la sécurité sociale
 Dans ce qui va suivre, je parlerai essentiellement de l'assurance maladie.

En ce qui concerne cette dernière, plusieurs caractéristiques sont à noter :
     .  elle ne concerne primitivement que les salariés et les retraités, cependant, le chef de famille qui travaille cotise pour toute sa famille, femme au foyer et enfants mineurs. Cette restriction a disparu totalement avec la création du CMU qui s'applique à tous, salariés ou non, au nom du concept de solidarité.
     . Les actes médicaux, tout comme les soins et médicaments étaient remboursés à hauteur de 80%, ce qui conduisit nombre de gens à souscrire une assurance complémentaire pour obtenir de meilleurs remboursements. Seules les maladies nécessitant des soins constants sur une longue durée pouvaient être pris en charge à 100%.
     . Le malade devait avancer le prix des soins et se faisait rembourser ensuite, cette formule qui permettait à chacun de mesurer les coûts occasionnés par sa santé dans un souci de responsabilisation, a été modifié par le système du tiers-payant.
     . Les remboursements intervenaient de plusieurs manières :
           - au niveau des soins médicaux, consultation chez un médecin, médicaments, analyses...
           - avec la prise en charge des soins lors d'hospitalisation, de séjours en maison de repos, de cures en sanatorium...
           - au niveau des arrêts de travail....

Pendant les premières années de la mise en place de la sécurité sociale, le système fonctionna convenablement. On sortait de l'occupation et le pays était à reconstruire matériellement et moralement. les gens savaient qu'il fallait faire encore des sacrifices pour cela. Surtout, ils mesuraient à leur juste titre les progrès réalisés par les mesures prises par le gouvernement du Général De Gaulle et par ceux qui suivirent. En outre, le chômage était peu important tant il y avait à faire.

La situation se dégrada peu à peu du fait de facteurs convergents :
   . L'allongement de la vie due à la fois aux progrès médicaux et à la hausse du niveau de vie. Cela conduisit à une augmentation des dépenses de santé qui suivit l'accroissement du nombre de seniors.
    . La hausse du chômage due à la mondialisation et aux délocalisations effectuées par des sociétés industrielles avides de profits qui fermèrent leurs usines en France pour se réinstaller dans des pays où les salaires et les charges sont moindres que dans leur pays. Or plus le chômage s'accroît, moins il y a de salariés pour cotiser à la sécurité sociale
   . L'avidité de tous ceux qui vivent et profitent su système et qui se partagent la manne : toute la chaîne allant de la production de médicaments et d'outils médicaux (laboratoire pharmaceutiques) à la recherche et aux professionnels de santé fut concernée.
   . L'oubli des généreux principes qui avaient présidé à la création de la sécurité sociale avec la montée de l'individualisme : les patients se mirent à abuser du système sans se rendre compte que c'était au détriment de la société et de tous ceux qui cotisaient au nom de la solidarité. Celle-ci se mua alors en une généralisation de l'irresponsabilité.

Ce sont ces abus qui feront l'objet des prochaines articles

La gabegie s'installa partout conduisant à des dépenses démesurées tandis que parallèlement les recettes fondaient à vu d'oeil. Le déficit s'installa devenant peu à peu un " trou" abyssal, d'autant que toutes les autres branches de la Sécurité sociale se mirent à accuser des déficits de plus en plus conséquents.      

L'Etat, au lieu de s'attaquer aux vrais problèmes, ne prit que des mesures qui ne résolurent rien mais permirent de retarder le moment où il faudra prendre des mesures si impopulaires qu'elle risqueront de faire perdre les élections au gouvernement qui oserait les mettre en œuvre.
     . On décida de faire contrôler les comptes de la Sécurité sociale par le pouvoir législatif et de faire supporter le déficit par la Nation en l'incluant dans le budget du pays : ainsi, le citoyen finança le système non seulement par ses cotisations mais aussi par ses impôts.
    . On diminua les taux de remboursement qui passèrent à 65%, le reste étant payé par les mutuelles qui durent augmenter leurs tarifs. puis on établit un forfait non remboursable pour chaque prestation et à la charge des gens.
    . On augmenta le temps de cotisation des salariés,
    . On tenta de réprimer les innombrables abus par des contrôles plus stricts mais pour réussir, il aurait fallu lutter à la fois contre de puissants groupes de pression (les lobbys) qui continuent sans vergogne à mettre en coupe réglée le système et contre les abus des individus qui estiment que tout leur est dû.

Ces abus, je les constate quotidiennement et je voudrais, dans les articles qui vont suivre, les dénoncer en me servant de cas réels et authentiques que j'ai rencontrés.

PRINCEPS ET GÉNÉRIQUES (12) : conclusion (fin)

DES LUEURS D'ESPOIR ?
Peut-on espérer que la situation s'améliore tant au niveau du dualisme générique/princeps qu'à celui des médicaments en général ?

Bien entendu ! Et cela pour de nombreuses raisons :

   D'abord parce que la recherche médicale progresse très vite depuis le déchiffrage de nombre de protéines puis génome humain, il est probable que l'on comprendra bientôt les  interactions des principes actifs sur l'organisme.

   Ensuite, parce que des contrôles croissants seront mis en place si la pratique du tiers-payant est effectivement imposée aux médecins : non seulement, il sera possible de vérifier la quantité de génériques prescrits sur les ordonnances, mais aussi de dénoncer les multiples abus des pratiques médicales : arrêts de travail indus, visites médicales à répétition pour certains patients hypocondriaques, ordonnances de plusieurs pages,  déviations constatés du principe du médecin traitant ... Il faut faire en sorte que les médecins ne se considèrent plus comme un état dans l'Etat, si la persuasion ne réussit pas, il sera nécessaire que des sanctions soient prises. Encore faut-il que l'Etat les impose !

   Également parce qu'on peut noter une participation croissante dans les débats des professeurs et chefs de service des grands hôpitaux publics. Alors que les laboratoires pharmaceutiques préservent toujours jalousement les fruits de leur recherche, ces chefs de service n'hésitent pas à prendre partie, à dénoncer les pratiques illicites... Il me semble évident que c'est par le biais de l'hôpital public que la recherche devrait s'effectuer en toute transparence pour la raison toute simple que l'hôpital public est encore l'émanation de la Nation et est à son service et non à celui des intérêts particuliers (enfin, espérons-le !). C'est dans le cadre de cette émergence du contre-pouvoir de l'hôpital que l'on peut placer cet excellent livre sur les médicaments inutiles et dangereux qui a permis l'éveil des consciences et n'a scandalisé que ceux qui se sentaient coupables de les fabriquer, de les prescrire et de les vendre.

   Enfin, la défiance envers les médicaments née des multiples scandales dont ils furent la cause à conduit nombre de gens à reconsidérer leur position face aux autres médecines : homéopathie, phytothérapie, cures thermales, acupuncture, ostéopathie.... Pour ma part, j'en suis un adepte convaincu et je remarque que de nombreux médecins commencent aussi à reconsidérer le problème : " je ne suis pas contre. me disait l'un d'eux, l'essentiel est que cela vous soulage ! "

Ainsi, il y a beaucoup plus d'occasion d'espérer que de manifester un pessimisme exagéré ; il est probable que le problème du dualisme princeps/générique sera probablement très vite dépassé ; il se posera alors le problème de la place des médicaments dans la politique de santé : pour le résoudre, il faudra que la Nation exige par le biais de l'Etat qui en est l'émanation, que l'intérêt général passe avant les intérêts particuliers des laboratoires pharmaceutiques et des médecins et pour cela que l'Etat puisse contrôler toute la chaîne qui va de la conception du médicament à sa délivrance en pharmacie.

PRINCEPS ET GÉNÉRIQUES (11) : conclusion (suite)

LA CHAÎNE DES RESPONSABILITÉS. 
au vu des constats préalablement effectués, , on peut tenter une hiérarchie des responsabilités au niveau du dualisme princeps-générique : on aboutit à un partage très ample mais inégal de ces responsabilités.

Il va de soi que ce qui suit n'engage que moi et a été établi selon mes propres observations.

En ce qui me concerne, j'attribue la RESPONSABILITE ESSENTIELLE AUX MEDECINS qui connaissent mal les médicaments, sans doute seulement par le biais des représentants de commerce des firmes pharmaceutiques (que l'on qualifie pompeusement de visiteurs médicaux), qui sont incapables de dire pourquoi telle ou telle substance est employée, qui ne connaissent vraiment qu'une dizaine de médicaments dont ils ont l'habitude : il suffit, à cet égard, de regarder le médecin qui va prescrire un médicament, il prend pendant quelques secondes un air inspiré puis écrit, comme si jaillissait spontanément de son cerveau le produit miracle qui va vous sauver. Bien entendu, les médecins s'ils connaissent peu les médicaments, connaissent encore moins les génériques, cela les conduit à ne prescrire que les princeps.

On pourrait m'objecter que j'exagère dans ma défiance vis à vis des médecins : comme je l'ai écris plus haut, je ne fais que transposer ici mes expériences personnelles. Je suis certes conscient que beaucoup de médecins accomplissent sérieusement leur tâche dans le respect du serment d'Hippocrate et se soucient avant tout de l'intérêt de leurs malades ; néanmoins, il me semble que les grands principes de ce serment s'étiolent peu à peu et sont remplacés par la quête du profit.

La RESPONSABILITE DU PATIENTest également très importante, presque à l'égal de celle du médecin : le médecin a prescrit telle marque de médicament, c'est celle-ci qu'il lui faut et non une autre ; si ce n'est pas le cas et qu'il reçoit un générique, le patient se sentira psychologiquement malade parce qu'il aura l'impression, comme dans l'exemple cité plus haut, que le médicament est mauvais pour lui puisqu'il n'est pas celui que le médecin à écrit sur l'ordonnance.

Des qu'un individu ressent un mal quelconque, il voit dans le médecin l'homme providentiel qui le guérira, il le croit sur parole, annihilant en lui tout esprit critique et s'en remet à ses préconisations sans avoir effectué une quelconque recherche sur les médicaments ; il estime que le pharmacien trahit le médecin en lui vendant autre chose que ce qui est mentionné sur la prescription, met en doute l'efficacité du générique et retourne vite voir le médecin pour qu'il applique la précieux mention " non substituable"

Dans cette perspective, la dimension psychologique du refus du générique mériterait un étude sérieuse. Ainsi la responsabilité du patient est paradoxalement celle de son irresponsabilité !

La quasi-totalité des patients oublie que c'est de leur santé dont il s'agit, qu'ils en sont les principaux responsables et donc que toute décision doit être partagée, discutée et non imposée.

Selon moi, la RESPONSABILITÉ DES LABORATOIRES PHARMACEUTIQUES est réelle mais dans une moindre mesure que celles des médecins et des patients. Certes, le laboratoire qui a fabriqué le princeps tentera par tous les moyens de prolonger sa vente en estimant injuste que ses concurrents s'emparent de son invention sans y avoir eu part, cependant, il ne peut lutter contre le principe de libre concurrence.

Selon ce que j'ai lu, le laboratoire pourra néanmoins tenter de modifier les molécules de son princeps afin de faire à nouveau breveter la forme nouvelle mais il se heurtera aux agences gouvernementales d'autorisation de commercialisation. Autrefois cela était possible puisque ces agences étaient noyautées par les laboratoires pharmaceutiques, maintenant, c'est beaucoup plus difficile puisque, au titre des "conflits d'intérêts", de telles connivences ne sont plus possibles. À cet égard, la moralisation du système ne peut qu'encourager une vraie connaissance des princeps et des génériques.

La RESPONSABILITÉ DE L'ETAT est également réelle mais elle est beaucoup moins importante qu'autrefois pour diverses raisons :
     . un air de moralisation a soufflé sur l'ensemble des agences gouvernementales qui sont moins sous l'influence des groupes de pression (les lobbys )
     . Le ministère de la santé publie les fiches signalétiques des médicaments sur son site, ce qui permet à tous de pouvoir se renseigner quasiment objectivement. Pour chaque médicament, on trouve une analyse scientifique ainsi que la notice fournie par le laboratoire, ce qui permet d'intéressantes comparaisons.
     . Une autre disposition judicieuse mis en place par l'Etat est le système du tiers-payant au niveau des pharmacies, cette méthode est excellente à deux points de vue au moins :
           - elle permet aux gens ayant peu de moyens de ne pas débourser trop d'argent en médicaments
           - surtout, par le fait que c'est la sécurité sociale qui paie les pharmaciens, un contrôle strict devient possible par la généralisation de l'informatisation : la sécurité sociale peut demander des comptes, refuser de rembourser des pharmaciens qui ne respectent pas les règles et contrôler la proportion dispensée au client de génériques et de princeps.
     . Il convient de noter aussi la politique de déremboursement de médicaments jugés inutiles, c'est certes une demi-mesure mais elle permet aux gens de se rendre compte que ces médicaments ont toutes les chances de ne servir à rien.

Il reste cependant beaucoup à accomplir au niveau de l'Etat : celui-ci n'ose pas, selon moi, s'attaquer au sacro-saint "ordre des médecins" qui, au nom du secret médical et de la quasi infaillibilité qui caractérise la profession, refuse tout contrôle et veut agir en toute indépendance en prétextant qu'il œuvre pour le bien des malades.

La RESPONSABILITÉ DES PHARMACIENS est quasiment nulle depuis peu, d'une part à cause des contrôles effectués au titre du tiers-payant et d'autre part, par le fait que les commissions versées aux officines pour un générique sont les mêmes que pour un princeps : dans ces conditions, les pharmacies n'ont aucun intérêt à délivrer des princeps de préférence aux génériques.

La seule responsabilité que l'on peut attribuer aux officines pharmaceutiques est de ne pas réussir à persuader les clients que les génériques sont de même qualité que les princeps.

LA RESPONSABILITÉ DES SITES SUR INTERNET, autrefois nulle, pourrait devenir importante et même dangereuse : un certain nombre de sites tentent par exemple d'influencer les individus en montrant au moyen de pseudo-preuves que les génériques sont dangereux et qu'il faut les refuser. De même, ils effrayent les gens par des analyses de maladies telles que tous ceux qui consultent ces sites sont portés à se croire malades ce qui les conduira à prendre des médicaments...princeps bien sûr !

Il va de soi que ces sites sont ceux des laboratoires pharmaceutiques, que les médecins y sont stipendiés par ces laboratoires et qu'ils sont les nouveaux moyens d'expression des "lobbys" pharmaceutiques. Cette mode nouvelle est d'autant plus pernicieuse qu'il est difficile de contrôler ce qui est affirmé.

À SUIVRE.

PRINCEPS ET GÉNÉRIQUES (10) : conclusion

Il me reste maintenant à tirer les conclusions de cette recherche en tentant donner une réponse à la question de base du choix entre princeps et génériques.

1/ LE BILAN
Si on effectue un bilan de ce qui précède à ce propos, trois caractéristiques apparaissent nettement :

   1/ princeps et génériques utilisent la même substance active mais peuvent différer par les excipients qui permettent à la substance active d'agir.

   2/ les substances actives sont bien connues chimiquement lors de leur fabrication mais un grande partie de leur action dans le corps n'est que supposée et n'est exprimée que statistiquement lors des tests d'application, ce qui conduit à cette constatation que des molécules peuvent agir sur des parties de l'organisme non prévues à l'origine de manière tout à la fois perverse et bénéfique. Il en est sans doute de même pour les excipients, même si dans ce cas, les mécanismes d'action sont mieux connus puisqu'ils se traduisent pas des effets plus facilement mesurables. ( maux d'estomac par exemple)
 
3/ les notices des médicaments ne sont que d'un faible secours ; elles sont en effet :
     . laconiques et sybillines en ce qui concerne le mode d'action de la substance active.
     . Abscons et incompréhensibles au niveau des excipients présentés au moyen de leur nom chimique, il faut être spécialiste pour comprendre, pourtant il serait tellement simple de rajouter entre parenthèse pour chaque excipient ce à quoi il sert !
    . Surabondantes en ce qui concerne la posologie, les précautions d'emploi et les effets indésirables, mentions qui sont toutes obtenues, selon moi, par des méthodes essentiellement statistiques.

Comment le "patient " peut-s'en tirer dans de telles conditions au niveau des choix à accomplir entre princeps et génériques ? Je ne prétends pas avoir de solutions, néanmoins, par une étude de mini-cas , on peut donner, à contrario de ces mini-cas, quelques idées de remédiations possibles.

2/ DEUX EXEMPLES DE COMPORTEMENTS PERVERS
le premier cas est tiré de l'émission de télévision diffusée sur ARTE traitant des médicaments princeps et générique qui a été à l'origine de mon envie d'en savoir plus à ce propos.

Une patiente se trouve chez le médecin et lui dit : " vous m'avez prescrit du XXX, je vous ai amené l'ordonnance, le pharmacien n'a donné un générique, j'ai l'impression qu'il me réussit moins bien" le médecin demande alors ce que la patiente ressent, elle répond : " je ne peux pas vous dire exactement, mais je me sens moins bien, l'autre médicament me réussissait mieux" . Le médecin alors décide de refaire l'ordonnance et indique la mention "non substituable"

Le deuxième cas est l'épilogue de l'histoire de l'hypertension traité par un médicament prévu pour remédier à la tachycardie. Le médecin constate que la patiente a toujours une tension élevée : il lui demande si le pharmacien lui a donné le princeps ou le générique ? La patiente répond : " le générique"
Le médecin alors effectue une nouvelle ordonnance en apposant la mention "non substituable" .
Pour lui, les problèmes de tension ne peuvent venir que du générique.

Étonné de cette substitution, la patiente et moi-même consultons les notices du générique et du princeps et constatons que ce sont des copies-copies avec les mêmes excipients !

Ces deux cas présentent exactement ce qu'il ne faut pas faire.

Dans le premier cas, la patiente tout comme le médecin sont responsables.

La patiente fait part de ses impressions sans formuler d'autres symptômes : comment un médecin peut-il interpréter de telles allégations ? En outre, la patiente manifeste ainsi une attitude non citoyenne, elle aurait pu regarder les notices et comparer la composition du médicament qui lui réussit et l'autre,
          . si ces deux médicaments étaient identiques, elle aurait dû alors se dire que ses impressions n'étaient qu'imaginaires,
          . Si ces deux médicaments étaient différents, elle aurait pu alors établir quelle substance était différente, puis se rendre auprès du pharmacien pour obtenir de lui les renseignements concernant ces différences et les problèmes qui pourraient provenir de celles-ci. Elle aurait pu aussi demander au pharmacien un générique identique de celui du princeps.
Avec une telle démarche responsable, elle aurait pu éviter de retourner chez le médecin.

Dans ce premier cas, le médecin est aussi responsable :
   . Il aurait dû dire à la patiente qu'il ne peut soigner sur de vagues impressions, qu'il lui fallait des symptômes plus précis,
   .  Ensuite, il aurait consulter le Vidal, gros volume trônant sur sa table pour déterminer la différence entre le princeps et le générique donné par le pharmacien et formuler sa réponse comme suit :
          . En cas de copie-copie : "madame, c'est dans votre tête que cela se passe"  
          . En cas de différence " vous êtes peut-être allergique à telle substance, je le note sur votre dossier et libellerai désormais ma prescription en tenant compte de cette possibilité." .

De telle méthodes aurait permis au médecin de mieux comprendre sa patiente, de mieux la connaitre et et par la même de fournir de meilleurs diagnostics ; le medecin auraient aussi permis à la patiente de mieux se connaître en démêlant ce qu'il y a dans son cas de psychologique et de pathologique. Encore faut-il qu'il prenne le temps d'écouter le malade, ce qui n'est que rarement le cas.

Le deuxième cas cité ci-dessus est beaucoup plus grave puisque c'est le médecin qui prend la décision, s'il avait consulté son "Vidal", il aurait constaté d'une part que le médicament prescrit n'avait pas été créé pour l'hypertension et d'autre part que le générique donné était la copie du princeps. Il aurait été raisonnable aussi de dire a la patiente qu'il s'était trompé et qu'il allait lui prescrire une autre molécule. Mais quel médecin accepte de se remettre en cause ? il est convaincu de sa pseudo-infaillibilité et ne peut avoir tort ! De tels comportements sont évidemment inadmissibles, d'autant qu'ils ont le danger d'infantiliser le patient à qui on semble dire " prenez ces médicaments que je vous prescris et taisez-vous ! "
À suivre

PRINCEPS ET GÉNÉRIQUES (9) : le médicament dans l'organisme.

 4/ LE PRINCIPE ACTIF DANS LA CIRCULATION SANGUINE
Quand le principe actif se trouve dans la circulation sanguine que se passe-t'il ?

Voilà ce que l'on trouve à ce propos sur les sites ayant vocation scientifique à propos du PARACETAMOL

" Tout d'abord, le paracétamol est le médicament le plus prescrit en France. Il a peu de contre-indications, il peut être prescrit à tout âge et si on ne dépasse pas les doses, il n’a pas d’effets secondaires.
Il appartient à la classe des antalgiques antipyrétiques : Antalgique donc antidouleur., Antipyrétique, donc lutte contre la fièvre.

Pour répondre à la question sur le mécanisme d’action du paracétamol... c’est simple, un siècle après sa découverte, on ne sait toujours pas précisément comment ça marche. Tout ce qu’on sait c’est qu’il agit sur le système nerveux central. Il agirait en inhibant la production de substances, les prostaglandines, impliquées dans les processus de la douleur et de la fièvre.

En cas de surdosage cependant, le paracétamol est très toxique pour le foie et il est chaque année responsable de décès par hépatite fulminante "

Cette caractéristique est quelque peu stupéfiante : ainsi, le paracetamol agit sur la douleur et la fièvre mais on ne sait pas expliquer ni comment cela se produit ni l'exprimer au moyen d'une formule chimique : on mesure ses effets sans en comprendre la cause !

Dans de telles conditions, on peut raisonnablement pressentir qu'il doit en être ainsi pour nombre d'autres médicaments. Une exception notable doit cependant être citée, celle de l'aspirine pour laquelle le mécanisme d'action a été découvert, ce qui a d'ailleurs valu à son auteur le prix Nobel.

Le fait de constater sans comprendre s'explique sans peine car il est difficile d'effectuer des analyses chimiques sur un corps humain vivant pour comprendre l'impact effectif d'un principe actif dans la circulation sanguine et ses effets indirects sur le milieu ambiant de l'organisme.

Ainsi, il m'apparait que l'on prescrit un principe actif non sur une efficacité démontrée mais sur la foi des effets constatés. Si cette hypothèse est avérée, l'impression de sérieux scientifique des informations concernant les médicaments me semblerait singulièrement écornée.

Sauf pour le paracetamol, je n'ai pas trouvé de documents qui corroborent directement cet avis, pourtant, j'ai la désagréable sensation que la connaissance des actions des médicaments procède plus de calculs statistiques que de connaissance effective des interactions du principe actif avec l'organisme.

Il est possible d'en trouver quelques preuves : .

La première preuve est donnée par le MÉCANISME D'EXPERIMENTATION des médicaments : La molécule du principe actif est d'abord testée en laboratoire sur les micro-organismes puis sur des animaux du type souris et lapins. Ensuite, on va procéder à des études statistiques sur des êtres humains en trois phases au moins :

En premier lieu, on teste le médicament sur des personnes saines et on mesure la valeur dite AMDE
      . Absorption : vitesse à laquelle le médicament passe dans le sang,
      . Métabolisation : transformation que le foie va effectuer,
      . Diffusion : vitesse de répartition de la molécule dans les tissus,
      . Élimination : vitesse par laquelle la molécule est éliminée par le corps,
Pour cela, on va effectuer des analyses de plasma sanguin et établir première une courbe type de type statistique.

Ensuite, les laboratoires testent l'efficacité en recherchant les doses adéquates et en vérifiant les effets indésirables, cela conduit à une deuxième série de statistiques.

En troisième, on administre à trois séries de patients un médicament à placebo, sans donc d'effets actifs, un médicament antérieurement commercialisé et le médicament nouvellement mis au point : ces comparaisons permettent d'établir une troisième série de statistiques.

Ce sont ces statistiques qui vont permettre, avec les tests scientifiques primitifs, de déterminer et de démontrer l'intérêt de la nouvelle molécule et de l'autoriser à la commercialisation.

La deuxième preuve est contenue dans LA LISTE DES EFFETS INDESIRABLES d'un médicament sur la notice d'emploi ; les effets indésirables sont classés en catégories : fréquents, rares, très rares. Cela correspond, non à des observations réelles, mais à une classification statistique : à chaque fois qu'un effet indésirable est rapporté par un médecin ou un pharmacien, il est mentionné sur une des rubriques selon le nombre d'observations effectuées par les divers professionnels de santé, ce qui explique les catégories de classification. D'ailleurs, il est indiqué qu'à chaque fois qu'un phénomène nouveau est observé, il convient d'en faire part au laboratoire, ce qui corrobore bien que les effets indésirables ressortent non d'études scientifiques mais de statistiques.

Enfin la troisième preuve est montrée par l'étude des PRESCRIPTIONS MÉDICALES CONTENUES DANS LES ORDONNANCES

Je voudrais à ce propos donner un exemple réel concernant la molécule appelée Chlorhydrate de SOTALOL déjà mentionnée précédemment. Ce médicament a été appliqué à une personne qui manifestait, lorsqu'elle venait chez le médecin, d'une assez forte tension artérielle. Le médecin, au vu de cette hypertension, lui prescrivit cette molécule. Elle n'eut aucun effet sur l'hypertension, ce qui amena le médecin à lui faire ingurgiter des doses de plus en plus fortes,

Afin de comprendre l'inefficacité constatée, je consultai la notice à propos des effets attendus par le médicament  : elle était d'une concision toute sybilline avec une mention qui dit tout et rien à la fois : " ce médicament est utilisé dans la prévention des récidives de certains troubles cardiaques ".

Je me rendis ensuite sur le site du ministère de la santé, beaucoup mieux documenté et, à propos de cette molécule, je trouvai la phrase suivante que je cite ici dans son intégralité :
4.1. Indications thérapeutiques
Prévention des récidives des :
   · tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitement doit être instauré en milieu hospitalier sous monitorage ;
   · tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et invalidantes en l'absence d'insuffisance cardiaque non contrôlée ;
   · tachycardies supra-ventriculaires documentées en l'absence d'insuffisance cardiaque non contrôlée lorsque la nécessité d'un traitement est établie.
Ainsi la personne choisie en exemple était traitée pour son hypertension avec une molécule ayant pour but de réguler le rythme cardiaque ! Quand elle en fit part au médecin de cette observation en indiquant que la molécule prescrite était peut-être inadaptée, celui-ci répondit : "mais ce médicament est aussi bon pour cela"br />
Comme on ne peut soupçonner le médecin d'incompétence ( ? ) on en tire la conclusion qu'à l'effet principal d'une molécule, s'en ajoute d'autres insoupçonnés par le laboratoire, que les médecins découvrent sans support scientifique et de manière empirique : de tels errements ne peuvent se produire que parce que l'on ignore la manière dont le principe actif agit exactement sur les cellules de l'organisme,

Cette constatation permet de mieux comprendre un certain nombre d'affaires et d'événements récents dont on a entendu parler :
   . Affaire de ce médicament utilisé pour traiter le diabète des obèses qui a été donné par les médecins en tant que base de régime amincissant.
   . Médicament destiné à soulager les spasmes musculaires qui s'avérerait très utile pour lutter contre l'alcoolisme,
   . Médicament destiné à traiter les douleurs rhumatismales mais qui occasionne des maux d'estomac tels qu'il faut le prescrire avec un autre médicament pour éviter ces douleurs. Si ce second médicament a aussi des effets pervers, on devra aussi prendre un troisième médicament et ainsi de suite...
   . Cortisone injectée au niveau des douleurs rhumatismales mais qui fragilisent les ligaments ...

Tout semble corroborer cette impression exprimée plus haut que les médicaments sont mieux connus par la statistique que par les analyses scientifiques, dans ces conditions peu de choses séparent Galien, médecin romain qui recommandait les décoctions de feuilles de saule pour les fièvres, et les médecins actuels qui prescrivent des médicaments dont ils ne connaissent qu'empiriquement les effets.

Certes, je ne suis pas un professionnel de santé et je n'ai pas de connaissances chimiques et médicales approfondies, je me base sur ce que j'ai pu constater, lire et tenter de comprendre.

PRINCEPS ET GÉNÉRIQUES (8) : le médicament dans l'organisme.

3/ L'EXEMPLE DE L'ASPIRINE
Pour montrer la manière dont l'excipient agit dans le cas d'un médicament à absorption orale ( voir note A concernant le circuit de la digestion) de la bouche à l'intestin grêle on peut donner l'exemple de l'aspirine car il est particulièrement révélateur:

Le principe actif de l'aspirine , l'acide acétylsalicylique  possède deux défauts importants : il est encore très  acide , ce qui risque de dégrader les parois de l'estomac et il est faiblement soluble dans l'eau

C'est dans cette perspective que se place le rôle fondamental de l'excipient. Voici, parmi d'autres,  deux solutions possibles :

l'ASPIRINE EFFERVESCENTE
Le principe est de transformer l' acide acétylsalicylique  en ion acetysalicylate en lui faisant perdre un proton H+. Cet ion est possede en effet un PH basique (voir note B sur les PH)  , donc sans danger pour l'estomac, en outre, est soluble dans l'eau, ce qui facilite son ingestion.

Cette transformation de l'acide en ion se produit lorsque l'on met le comprimé dans l'eau et qu'il entre en effervescence : parmi les excipients se trouve en effet du bicarbonate de sodium qui permet une réaction comme suit :

Bicarbonate de sodium + aspirine (Acide acétylsalicylique.) =  Ion acetysalicylate basique+ eau + gaz carbonique ( forme l'effervescence) (voir note C)

L'acide acétylsalicylique sous l'action du bicarbonate de sodium se transforme en ion. les ions acétylsalicylate se dissolvent  dans l'eau, ils arrivent dissous dans l'estomac ; au contact du milieu acide de l'estomac, ils reçoivent le proton H+ qui les amène à recréer l'acide acetylsalycilique en très fines particules qui peuvent ainsi traverser très vite les muqueuses  sans danger pour l'estomac pour se retrouver dans l'intestin grêle puis dans la circulation sanguine

Le deuxième  exemple est celui de l'ASPIRINE à PH8

l'acide acetylsalycilique est dans ce cas ingéré sous forme d'un comprimé comportant un enrobage très peu soluble en milieu acide, le comprimé peut alors traverser l'estomac tel quel pour se retrouver dans l'intestin grêle ou le milieu est quasiment neutre,alors l'enrobage se dissous, ce qui libère le principe actif qui peut se diffuser dans la circulation sanguine.

RAPPELS

Note (A)
le trajet des aliments :

   . De la bouche à l'intestin grêle, les aliments passent par l'estomac (1) puis par le duodenum (2) qui recoit les sucs biliaires (vésicule biliaire) et pancréatique ; lors de ce trajet, ils sont digérés et triés en particules simples formant les nutriments capables de passer dans le sang au niveau l'intestin grêle (3), ce qui reste est éliminé par le gros intestin (4).
   . De l'intestin grêle les nutriments par la veine porte (5) gagnent le foie (6) qui effectue un "tri " de ce qui est nécessaire à l'organisme et de ce qui ne l'est pas et qui est détruit.
   . Ensuite, par la veine cave inférieure (7) , le sang appauvri en oxygène mais riche en nutriments va passer par le coeur (8) puis dans les artères (9) qui porteront donc les nutriments ainsi que l'oxygène aux divers organes du corps.
   . Par les artères, le sang passe par le foie et les reins (10) où il subit un nouveau tri avec élimination de l'urée et de l'acide urique.

Note (B)
rappel concernant le PH (potentiel hydrogène)
  . Un PH = 7 est neutre, il correspond à l'eau à 25°
  . Un PH < 7 est acide
  . Un PH > 7 est basique

     . Le PH acide se définit par le fait qu'un proton d'hydrogène (H+) se fixe sur une molécule d'eau, donnant un ion H3O+ ': il est donneur possible d'un proton H+
     . Le PH basique se définit par le fait qu'un proton d'hydrogène (H+) soit perdu par une molécule d'eau, donnant un ion HO- : il est capteur possible d'un proton H+
     . La molécule d'eau comporte des molécules H2O et les deux types d'ions selon la formule
 2H2O <--> (H3O+) + (HO-)
     . Cette caractéristique peut s'entendre aussi comme : acide + H2O <---> base + H3O+

Note (C) 
pour les amateurs de chimie    . Le bicarbonate de sodium NaHCO3, solide est soluble dans l’eau.
   . Les ions hydrogénocarbonate HCO3- viennent au contact des particules solides d’acide acétylsalicylique avec lesquelles ils réagissent selon la réaction chimique suivante :
 : HCO3- + CH3-COO-C6H4-COOH = CO2 + H2O + CH3-COO-C6H4-COO-
   . Le dioxyde de carbone CO2, peu soluble, se dégage (=effervescence)

PRINCEPS ET GÉNÉRIQUES (7) : le médicament dans l'organisme.

Le médicament comporte, on l'a dit un  PRINCIPE ACTIF ET UN EXCIPIENT. Pour comprendre le phénomène qui va permettre de lutter contre la maladie en conduisant le principe actif de l'endroit d'absorption à l'endroit de son action, le médicament doit parcourir un long chemin.

Celui-ci s'organise schématiquement, pour la plupart des médicaments,  en deux phases :
     - de l'endroit d'absorption à la circulation sanguine, c'est à ce niveau que l'excipient joue le rôle essentiel à deux points de vue :
           . Il donne au médicament sa forme selon le mode d'absorption,
           . Il conduit le principe actif du lieu d'absorption jusqu'à la circulation sanguine
     - au niveau de la circulation sanguine le principe actif est libéré et il sera conduit par circulation générale  jusqu'au lieu d'action.

Il existe aussi d'autres voies dites locales administrées pour un usage spécifique (collyre par exemple)

1/ LES VOIES D'ADMINISTRATION D'UN MÉDICAMENT DEVANT PASSER DANS LA CIRCULATION GÉNÉRALE (1)
Elles sont de trois sortes principales  :
   . Administration directe dans la circulation générale :  par la voie intra-veineuse : c'est la voie de référence puisque le PRINCIPE ACTIF passe immédiatement dans la circulation sanguine, elle est donc particulièrement nécessaire en cas d'urgence.
   . Administration dans la circulation sanguine par des veines périphériques : veine linguales pour les médicaments mis sous la langue, voie rectale par les veines hémorroïdales, voie intra-musculaire (par l'intermédiaire des  muscles  fortement vascularisés), cutanée..
   . Administration orale : en ce cas doit passer par l'intermédiaire des voies digestives pour arriver dans la circulation sanguine,

2/ LES DEUX VOIES POSSIBLES DU PRINCIPE ACTIF
Dans les cas d'administration directe dans la circulation générale, le principe actif est introduit dans l'organisme par les veines, il arrive jusqu'au cœur puis est distribué dans le corps par les artères afin d'agir. Néanmoins, il va subir une double filtration par le foie et les reins et il va s'éliminer peu à peu puis finit par disparaître.

Dans le cas d'un médicament administré par voie orale, deux étapes sont nécessaires :
   . En premier lieu, le principe actif et l'excipient doivent passer de la bouche à l'intestin grêle comme tous autres aliments. C'est à ce niveau que l'excipient aura un rôle fondamental
   . Ensuite, le principe actif passe par la veine-porte, accède au foie, subit une première filtration puis se retrouve dans dans la veine-cave, le cœur puis les artères et subit alors la même élimination progressive que celle des principes actifs injectés directement dans les veines.



RAPPELS
Quelques notions au niveau de la circulation sanguine :

(A) La GRANDE CIRCULATION
1/ le sang sort du VENTRICULE GAUCHE par l'artère appelée AORTE, celle-ci se divise en deux parties :
     -2. L'aorte irrigue la partie supérieure du corps,
     -3. L'aorte irrigue la partie inférieure du corps se subdivisant en plusieurs artères spécifiques allant vers :
            - 4. Le foie,
            - 5. L'intestin grêle,
            - 6. Les reins pour filtration du sang,
            - 7, la partie inférieure du corps,
8 / le sang appauvri en oxygène revient vers l'OREILLETTE DROITE par les deux voies principales des VEINES CAVES
      - 9. La veine cave supérieure conduit le sang provenant de la partie supérieure,
      - 10 la veine cave inférieure ramène le sang provenant :
            - 11 des reins,
            - 12 du foie après filtration du sang,
            - 13 des membres inférieurs,
14/ une veine relie l'intestin grêle au foie. Cette veine a une grande importance pour notre propos car elle permet le passage dans le sang des nutriments après la digestion , ceux-ci passent dans le foie avant de rejoindre la veine cave inférieure.
     
LA PETITE CIRCULATION
15/ le sang sort du VENTRICULE DROIT par les ARTÈRES PULMONAIRES,
16/ il passe par le poumon,
17/ il revient au cœur par l'OREILLETTE GAUCHE par les VEINES PULMONAIRES.